TIN TỨC Y KHOA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GHÉP KẾT MẠC RÌA TỰ THÂN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỘNG THỊT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 120

Bùi Trí Bình*

TÓM TẮT

 

Đặt vấn đề: Việc lựa chọn một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất để hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt vẫn là điều mà các thầy thuốc nhãn khoa luôn trăn trở. Phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng thịt là phương pháp hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng thịt tại Bệnh viện quân y 120.

Đối tượng: 57 BN được phẫu thuật ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng thịt tại Bệnh viện quân y 120 từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2013.

Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt

Kết quả: Tuổi từ 36 -65 chiếm tỉ lệ cao nhất (68,5%), tỉ lệ BN nam và nữ gần tương đương nhau ,mộng góc trong 96,4%, mộng góc ngoài: 3,6%; mộng một bên mắt: 82,4%, mộng cả 2 mắt: 17,6%; mộng độ III chiếm chủ yếu (94,7%). Biến chứng sau mổ rất ít (1 ca tụ máu dưới mảnh ghép, 1 ca viêm giác mạc chấm). Kết quả điều trị tốt, mảnh ghép che phủ kín vết mổ, tái tạo bề mặt nhãn cầu, thời gian biểu mô hóa giác mạc phù hợp, chỉ có 1ca kéo dài 14 ngày do viêm giác mạc chấm. Thị lực cải thiện rất tốt sau phẫu thuật.. Tỉ lệ tái phát:1,7%.

Kết luận: Phương pháp mổ mộng ghép kết mạc rìa  tự thân là phương pháp an toàn và hiệu quả, giảm tỉ lệ tái pháp rất tốt.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

Mộng thịt (pterygium) khó điều trị do khuynh hướng tái phát sau mổ cao (30-80%) , đe dọa thị lực. Nhiều phương pháp phẫu thuật được đề xuất nhằm giảm tỉ lệ tái phát như ghép kết mạc tự thân, áp Mitomycin C (MMC), laser Argon, hoá trị, xạ trị bằng tia ß… đã được sử dụng . Năm 1985 Kenyon ghép kết mạc tự thân , thêm vào đó là ghép cả biểu mô vùng rìa ở miếng ghép kết mạc, tỉ lệ tái phát 5,3%. .Trên thực tế các phương pháp mổ mông cũ tỉ lệ tái phát rất cao: theo Starck(1991) là 30-70%,CurtisA.Manning (1997) 30-80%, Nguyễn Duy Hòa và Nguyễn Duy Tân là 30-76 % . Tđó đến nay nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng ghép  kết mạc tự thân vùng rìa trong mổ mộng rất hữu hiệu.

Gần đây nhiều tác giả trong nước với sự ra đời của thuyết tế bào mầm vùng rìa và qua các nghiên cứu đã áp dụng phương pháp mổ mộng ghép kết mạc tự thân được ghi nhận thành công với tỉ lệ tái phát rất thấp.   

Lĩnh hội thành quả đó, Từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2013, Bệnh viện 120 chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phương pháp này trong phẫu thuật mộng thịt nhằm đánh giá sự an toàn, tính hiệu quả của phương pháp áp dụng vào điều trị. Qua nghiên cứu chúng tôi ghi nhận cũng đã đạt kết quả rất tốt.

Việc lựa chọn một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất để hạn chế tối đa sự tái phát của mộng thịt vẫn là điều mà các thầy thuốc nhãn khoa luôn trăn trở.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân trong điều trị mộng thịt”.

Nhằm mục đích:

  • Tìm hiểu thêm về những đặc điểm kỹ thuật, cơ chế tác dụng của việc mổ mộng, ghép kết mạc tự thân.
  • Đánh giá hiệu quả của phương pháp phẫu thuật này

 

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là mộng thịt đến khám và điều trị ở bệnh viện 120 từ tháng 1/2012 – 5/2013.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có mộng thịt và là mộng đơn thuần không có bệnh mắt cần điều trị phối hợp.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Mộng giả

- Mộng cần mổ phối hợp các bệnh khác (glocôm, đục thủy tinh thể)

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt

2.2.1Nội dung nghiên cứu

* Chuẩn bị bệnh nhân.

- Hỏi bệnh: Tiền sử, tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian xuất hiện bệnh.

- Khám:

+ Thị lực

+ Nhãn áp

+ Đánh giá tình trạng mộng thịt.

+ Mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Các bệnh lý toàn thân

  • Các xét nghiệm bổ sung: XQ, ECG, máu.

* Phương pháp mổ:

+ Phương pháp vô cảm.

- Gây tê bề mặt bằng d d Tetracin 0.5 %.

- Gây tê hậu nhãn cầu bằng lidocain 2% x 4ml

- Gây tê thân mộng.

- Trước khi lấy mảnh ghép gây tê dưới kết mạc.

+ Kỹ thuật mổ.

- Đặt vành mi tự động.

- Cắt kết mạc trên thân mộng song song với vùng rìa và cách rìa 5 ly, phẫu tích lớp kết mạc khỏi thân mộng càng mỏng càng tốt đến tận cục lệ.

- Bóc đầu và cổ mộng khỏi giác mạc gọt sạch làm phẳng bề mặt giác mạc.

- Tách lớp xơ mạch của thân mộng khỏi bề mặt củng mạc . Lưu ý tránh tổn thương cơ thẳng.

- Cắt bỏ thân mộng trên một Pince. Đốt cầm máu.

- Làm sạch diện củng mạc lộ càng mịn càng tốt (cầm máu nếu có chảy máu).

- Phẫu tích lấy mảnh ghép kết mạc vùng rìa phía thái dương trên có kích thước  tương đương với phần nhận. Yêu cầu mảnh ghép mỏng, loại bỏ phần bao Tenon, lấy xuống sát rìa. Lật mảnh ghép lên giác mạc và cắt sát chỗ bám theo rìa. Nhẹ nhàng xoay trượt mảnh ghép về khoảng lộ củng mạc nơi cắt mộng.

- Khâu cố định mảnh ghép có đính vào thượng củng mạc và kết mạc xung quanh bằng 6-7 mũi rời chỉ nylon 10.0

+ Chăm sóc sau mổ.

- Thay  băng hàng ngày, nhuộm màu giác mạc để đánh giá tình trạng mảnh ghép, tình trạng biểu mô hóa  của giác mạc.

- Thuốc nhỏ: Kháng sinh tiêu phù, giảm đau.

- Theo dõi sau mổ: 1 ngày, 3 ngày, 7 ngày, 14 ngày ( đo thị lực, nhãn áp, biểu mô hóa giác mạc, củng mạc, mảnh ghép )

- Theo dõi diễn tiến: Cho bệnh nhân ra viện và hẹn ngày khám lại sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. ( đo thị lực, nhãn áp, biểu mô hóa giác mạc, củng mạc, mảnh ghép, tái phát )

*Đánh giá kết quả phẫu thuật: ( Theo 4 mức độ của Cornand )

     - Rất tốt

- Tốt

- Trung bình

- Xấu

*Biến chứng:

- Biến chứng trong mổ

- Biến chứng sau mổ

2.2.3.Xử lýsố liệu: Bằng phần mềm SPSS 17.0

 

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi

 

Nhóm tuổi

Tỉ lệ %

20-35

21 

36-50

30  

51-65

38.5

66-75

10.5

 

 

Nhận xét:  Bệnh xu hướng gia tăng theo tuổi,tập trung ở tuổi lao động 35-50t ,cao nhất  từ 51-65 t có thể do lúc này mộng lớn gây kích thích nhiều mới chịu mổ, bệnh có thể gặp ở người trẻ nhưng hiếm khi dưới 15t.

 

 

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

 

 

Nhận xét: Tỉ lệ BN nam nhiều hơn nữ.

 

Bảng 3.2 Phân bố theo môi trường làm việc

 

Môi trường làm việc

Số bệnh nhân

Tỉ lệ %

Ngoài trời

39

68

Trong mát

18

32

 

Nhận xét: Làm việc ngoài trời bị bệnh nhiều hơn do thường xuyên tiếp xúc với nắng nhiều tia tử ngoại,và nhiều gió bụi.

Bảng 3.3. Phân bố theo vị trí bị mộng thịt

 

Phân loại

Vị trí mộng :

n

Tỉ lệ %

Theo góc mắt

Mộng góc trong

55

96,4

Mộng góc ngoài

2

3,5  

Theo số lượng mắt bị mộng thịt

Mộng một mắt

47

82,4

Mộng hai mắt

10

17,5

 

Nhận xét: Mộng một mắt và thường góc trong nhiều nhất vì góc ngoài được  bảo vệ tốt hơn góc trong là do sự khép mi ở góc ngoài mạnh hơn, nhanh hơn nhờ có khối cơ thái dương, nên khi có kích thích như ánh sang, gió, bụi …thì góc trong dễ bị tổn thương. Khi chớp mắt nhờ chuyển động 2 mi mắt dồn nước mắt vào góc trong để đổ vào hồ lệ và thoát qua lỗ lệ-> ứ đọng gây nên tổn thương KM,GM  góc này.

 

Bảng 3.4 phân độ mộng

 

Độ mộng:

Số mắt:

Tỉ lệ %:

Độ I

0

0

Độ II

1

1.7

Độ III

54

94.7

Độ IV

2

3.5

 

Nhận xét: Thường đến mổ mộng ở độ III nhiều, liên quan một phần do công tác tư vấn tuyên truyền đợi mộng già mới mổ, một phần do lúc này mộng lớn kích thích khó chịu mới chịu mổ.

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Bảng 3.5. Biến chứng trong mổ

 

Biến chứng trong mổ

n

Tỉ lệ %

Chảy máu

5

 

Lật mảnh ghép

0

 

Thủng mảnh ghép

0

 

Đứt cơ trực

0

 

Thủng củng mạc

0

 

Thủng giác mạc

0

 

 

Nhận xét: 5 BN chảy máu nhiều khi bóc tách do mông thân dầy, nhiều mạch máu,dính cơ trực

Bảng 3.6. Biến chứng sau mổ

B/C sau mổ

n

Tỉ lệ%

Tăng nhãn áp

0

 

Loét giác mạc, củng mạc

0

 

Tụ máu dưới mảnh ghép

1

1,7

Viêm giác mạc chấm

1

1.7

Cộm xốn sau mổ

57

100

Nụ thịt kết mạc

1

1.7

Phù mãnh ghép

15

26

Hoại tử mãnh ghép

0

 

Nang vùi dưới biểu mô

0

 

Tái phát

1

1.7

 

Nhận xét:

- Tụ máu do mộng dính,chảy máu nhiều trong mổ,tăng HA,sau mổ xuất viện BN không tuân thủ điều trị)

-Phù do lấy mảnh ghép còn dính bao Tenon

- Đa số cộm xốn từ nhẹ- trung bình sau mổ 3 ngày đầu

- Viêm giác mạc chấm nông ,khỏi sau 2 tuần điều trị

- TL giảm do xuất hiên đục T3

Bảng 3.7. Thời gian biểu mô hóa giác mạc:

Thời gian biểu

mô hóa giác mạc

3 ngày

4-7 ngày

Trên 7 ngày

Số mộng

45 (78.9%)

11(19,2%)

1(1.7%)

Nhận xét:- Sớm nhất 3 ngày,muộn nhất 14 ngày(TH viêm GM chấm)

Bảng 3.6  So sánh thị lực trước và sau mổ.

Thị lực

Trước mổ

Sau mổ

 1 tháng

 3 tháng

 6 tháng

12tháng

Trung bình

6/10

7/10

8/10

9/10

9/10

TL tối đa

9/10

9/10

10/10

10/10

10/10

TL tối thiểu

3/10

3/10

2/10

2/10

2/10

Tăng so trước mổ

 

97.7%

97.7%

97.7%

97.7%

Không tăng

 

2.3%

0%

0%

0%

Giảm so trước mổ

 

0%

2.3%

2.3%

2.3%

Nhận xét; Đa số thi lực sau mổ tăng.

 

Bảng 3.7 .Đánh giá về chức năng theo thời gian (theo Cornand)

Thời gian

Sau 1 th

Sau 3 th

Sau 6 th

Sau 12 th

Rất tốt

30

39

39

 

Tốt

18

10

11

 

Trung bình

7

8

7

 

Xấu

1

0

0

 

 

Nhận xét: Phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân đạt kết quả rất tốt thường sau 1 tháng sau mổ mắt hết đỏ hẳn, mảnh ghép trắng và liền lạc,sau 6 tháng tái khám khó nhận biết mắt đã mổ mộng,đẹp,tính thẩm mỹ cao.Một vài TH còn thấy lờ mờ phần GM do đầu mộng bám.

5. BÀN LUẬN

Với sự ra đời của thuyết tế bào mầm vùng rìa, người ta cho rằng khi mô vùng rìa khỏe mạnh sẽ tác động như một rào chắn ngăn chặn kết mạc xâm phạm vào giác mạc. Khi bị mộng thịt, hàng rào chắn này đã bị tổn thương do sự suy yếu của tế bào vùng rìa, có thể do tổn thương kinh niên của tia cực tím. Và khi được thay thế bởi các kết mạc rìa khoẻ mạnh  thì có thể tái tạo được hàng rào chắn và tránh được mô sợi mạch của mộng mọc lại. Với phương pháp mổ mộng ghép kết mạc tự thân mà chúng tôi áp dụng đã đáp ứng được điều đó và tỷ lệ tái phát đã hạ xuống một cách rất ngoạn mục, thậm chí bằng không.

Trong 57 bệnh nhân của chúng tôi có  30% tuổi  dưới 50, từ 51 đến 65 chiếm 38.5%, là nhóm tuổi cho tỷ lệ mắc mộng thịt cao nhất. 49 trường hợp  (85.9%) chủ yếu làm việc ngoài trời, thường xuyên bị kích thích bởi các yếu tố (bụi, gió …) dễ bị mộng thịt hơn. Thời gian tái phát sau mổ: 4 tháng, phù hợp với các nghiên cứu khác. Thị lực sau mổ tăng ngay sau 1 tháng và ổn định từ sau tháng thứ 3 và có 1 trường hợp giảm thị lực sau tháng thứ 3 do xuất hiện đục thủy tinh thể.

Kết quả điều trị tốt, mảnh ghép che phủ kín vết mổ, tái tạo bề mặt nhãn cầu, thời gian biểu mô hóa giác mạc phù hợp , chỉ có 1ca kéo dài 14 ngày do viêm giác mạc chấm.

Tỷ lệ tái phát là 1.7% (1/57) cho thấy kết quả khả quan, so với những công trình nghiên cứu của các tác giả có cùng phương pháp mổ, tỉ lệ thấp chúng tôi có thấp hơn có thể do số bệnh nhân theo dõi chưa đủ dài từ một năm trở lên.

6. KẾT LUẬN

Qua 57 mắt mộng thịt tái phát được phẫu thuật theo phương pháp ghép kết mạc rìa tự thân, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

  • Tỷ lệ tái phát thấp
  • Thị lực sau mổ tăng
  • Ít biến chứng
  • Vết mổ được phủ kín bởi kết mạc, tái tạo được biểu mô bề mặt nhãn cầu.

- Hiệu quả và khả năng ứng dụng của phương pháp trong phẫu thuật mộng mọi thể loại, hình thái, độ mộng đáng tin cậy.

Nghiên cứu còn ở cỡ mẫu nhỏ, nhiều trường hợp ra viện hẹn bn đền nhưng không thấy nên TD chưa được liên tục, mong muốn có thêm nghiên cứu với quy mô hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. NGUYỄN VĂN ĐÀM (2004), Mổ mộng ghép kết mạc vùng rìa tự thân và trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa, kết quả bước đầu qua 44 trường hợp. Kỷ yếu Hội nghị tổng kết công tác phòng chống mù loà và hội nghị KHKT ngành nhãn khoa toàn quốc .
  2. TRỊNH BẠCH TUYẾT, LÊ MINH THÔNG (2003)  Phương pháp mổ mộng bằng cách ghép kết mạc rời của chính thân mộng. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7. Phụ bản số 1, : trang 88-95.
  3. TRẦN HẢI YẾN (2001). Phòng ngừa mộng tái phát bằng áp Mitomycin trong phẫu thuật điều trị mộng nguyên phát. Bản tin nhãn khoa, Số 9  
  4. NGÔ VĂN PHƯỢNG: Trượt chuyển vạt kết mạc vùng rìa phối hợp áp Mitomycin trong phẫu thuật mộng thịt qua 107 mắt, Tạp chí nhãn khoa Việt Nam, số 8.
  5. PHÍ VĨNH BẢO ( 2014)Nghiên cứu 43 TH mổ mộng tái phát phương pháp ghép kết mạc tự thân áp MMC.

BS Bùi Trí Bình


Đăng ngày: 18/4/2017

Các bài đã đăng

BỆNH VIỆN QUÂN Y 120

Số 518, Nguyễn Thị Thập, Phường 6, TP Mỹ Tho, Tiền Giang

Điện thoại: 0733.873489 - Fax: 073. 3873 489

Email: benhvienquany120@gmail.com

Đang Online : 2 || Lượt Truy Cập: 82642